ぷいぷい堂  古本買取申込書

 ※本紙は、古物営業法上の身元確認義務で必要です。
 ※このまま印刷して記入し、本と一緒にお送りください。
 ※18歳未満のお客様は保護者の方に記入していただくようお願いします。
 ※初めての買取の場合、身分証明書(保険証・免許など)のコピーも同梱して下さい。


 申込日     年     月     日


 お名前:


 〒      -     


 ご住所:


 電話番号:       -       -       


 年齢:      歳


 お振込み口座


 銀行名:


 支店名:


 口座種類(いずれかに○)


  {普通(or総合)・貯蓄・当座}


 口座番号


 口座名義人(カタカナ)